| Name of Seller. . . . . . . . Effective Date. . . . . . . . . . . . . . |
| Name of Buyer . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| Address. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| UBI/ Tax Registration #. . . . . . . . . . . . . . . . |
| Type of Business . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
Items or item categories purchased at wholesale. . . . . . .
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| Authorized agent for buyer (printed). . . . . . . . . . . . . . . . |
| Authorized Signature. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |
| Title. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . |